Oznakę nosił Roman Jakubowski – wójt gminy Zegrze z siedzibą w Serocku w latach 1938-1939. Medalion jest wykonany z mosiądzu i ma wymiary 117,5 x 87,0 mm. Jest dwuczęściowy – orzeł jest mocowany na nity. Na rewersie znajduje się sygnatura warszawskiego zakładu Braci Łopieńskich. 6 czerwca 2022 r. Pan Jan Jakubowski przekazał medalion w imieniu rodziny na ręce Burmistrza Miasta i Gminy Serock Pana Artura Borkowskiego, a następnie eksponat trafił do Izby Pamięci. Później została przekazana pieczęć wójta Jakubowskiego, która jest prezentowana obok medalionu.